여수전남병원

진료예약
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환자를 내 가족처럼 진료하는
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진료과
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환자를 내 가족처럼 진료하는
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YEOSU CHONNAM HOSPITAL

제증명발급

고객중심의 차별화된 의료서비스

사본발급 신청절차

법률 시행 근거

ㆍ의료법 제 21조 (기록 열람 등)에 의거하여 환자 동의 없이 타인이 환자에 대한 의무기록을 열람하거나 사본 발급을 교부 받을 수 없으며,
의료법 시행 규칙 13조 3 (기록 열람 등의 요건)에 따라 해당되는 필요 서류를 갖추어야 합니다.

구비 서류

ㆍ사본 발급 시 구비 서류

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신청자	환자 신분증	신청인 신분증	환자 자필 서명 동의서	환자 자필 서명 위임장	가족관계증명서 (주민등본)	비고
환자 본인	O					- 의사능력이 없는 미성년자 (만 10세 미만): 법정대리인이 신청 - 의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자: 신분증 (여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 등으로 본인 확인
친족 배우자,직계 존속 / 비속, 배우자 직계존속		O	O		O	- 의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자가 신청 시 사진이 붙은 주민등록등초본 등으로 본인 확인
대리인 직계 친족을 제외한 가족, 기타 환자가 지정한 사람	O	O	O	O		- 만 14세 미만 미성년 환자: 법정대리인이 동의서, 위임장 작성, 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 - 의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자 신청 시 사진이 붙은 신분증 제출

ㆍ환자 복대리인 선임 동의 하에 신청 시

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신청자	필요서류
환자 > 친족 > 복대리인	① 환자 신분증 ② 친족/대리인 신분증 ③ 동의서 (복대리 허용 명시) ④ 복대리인 신분증	⑤ 가족관계 증명서 ⑥ 친족과 복대리인 간의 위임장
환자 > 대리인 > 복대리인	① 환자 신분증 ② 친족/대리인 신분증 ③ 동의서 (복대리 허용 명시) ④ 복대리인 신분증	⑤ 환자와 대리인 간의 위임장 ⑥ 대리인과 복대리인 간의 위임장

ㆍ환자 동의가 불가능한 경우

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신청자	필요서류
친족	① 사망/의식불명/행방불명/의사무능력자 임을 확인할 수 있는 서류 ② 친족/형제자매(친족이 없는 경우) 신분증 ③ 친족관계증명서	추가 서류 없음
친족이 없는 형제 자매		④ 직계 가족이 없음을 확인할 수 있는 가족관계증명서 ⑤ 친족부존재 사본 발급 확인서
대리인		④ 신청자 신분증 ⑤ 위임장

- 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
- 만 17세 미만으로 주민등록증이 미 발급된 경우에는 신분증 사본을 받지 않아도 됨.
그러나 환자 본인의 학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인이 되어야 함.
- 친족 관계 증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
- 동의서 및 위임장의 자필 서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
- 동의서에는 사본 발급 받는 범위 (날짜, 기록지 범위 등)을 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
- 구비 서류 (원본)는 최근 3개월 이내 발급 받은 경우만 인정.

발급 비용

ㆍ의료법 시행 규칙 제 42조의 2
ㆍ1매당 1,000원(1~5매), 추가 1매당 100원(6매부터)

서식 다운로드

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동의서 서식	위임장 서식	확인서 서식
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